Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях, а также полиморфной клинической картиной.
Туберкулез относится к распространенным заболеваниям человечества. На земном шаре насчитывается около 20 млн. больных открытыми формами туберкулеза, около 8–9 млн. человек заболевает ежегодно, около 3 млн. умирает. От туберкулеза умирают гораздо чаще, чем от любой другой инфекции. 90–95 % заболевающих туберкулезом и умирающих от него – жители стран 3-го мира.
Россия входит в число 26 стран с наиболее неблагополучной обстановкой по туберкулезу
В соответствии с тем, что туберкулез является как инфекционным,
так и социально значимым заболеванием, профилактика туберкулеза имеет 2 основных направления: социальное и санитарное (медицинское).
Первостепенное значение принадлежит социальной профилактике.
Этим термином обозначается совокупность мероприятий, осуществляемых в государственном масштабе, оказывающих положительное влияние на состояние здоровья широких масс населения и повышающих этим резистентность организма к туберкулезной инфекции.
Сюда относится улучшение питания, решение жилищных проблем, охрана здоровья матери и ребенка, развитие массовой физкультуры и спорта, организация полноценного отдыха детей и взрослых, оздоровление экологической обстановки, обеспечение необходимых санитарно-гигиенических условий в детских учреждениях, улучшения условий труда, борьба с проф. вредностями, повышение общего культурного уровня населения, уровня его санитарной культуры и проч.
Исполнители мероприятий по социальной профилактике туберкулеза
− государственные организации, предприятия, индивидуальные
предприниматели и другие юридические лица независимо от организационно-правовых форм собственности.
Важным разделом социальной профилактики является
индивидуальная профилактика туберкулеза, или комплекс мероприятий, выполняемых самим индивидом для укрепления своего здоровья.
Это прежде всего, здоровый образ жизни:
– закаливание организма (путем регулярного выполнения зарядки,
занятий физкультурой и спортом, использования закаливающих водных
процедур, активного отдыха на свежем воздухе и т. д.);
– рациональный режим труда и отдыха;
– полноценное питание (с обязательным содержанием достаточного
количества полноценных животных белков и витаминов);
– отказ от вредных привычек (злоупотребления алкоголем, курением и т. п.).
Для предупреждения заболевания детей большое значение имеет
правильное их вскармливание в раннем возрасте и физическое
закаливание.
Санитарная (медицинская) профилактика имеет своей целью
предупреждение заражения людей туберкулезом, а также предупреждение перехода инфицирования в заболевание.
К санитарной профилактике относится комплекс мероприятий, направленных против возбудителя туберкулеза.
Эти мероприятия в свою очередь делятся на 2 группы:
специфические – действующие против туберкулезной инфекции;
неспецифические – оказывающие эффект при любых инфекционных
заболеваниях.
К специфическим мероприятиям относятся:
лечение больного открытой формой туберкулеза; противотуберкулезные прививки; химиопрофилактика.
Неспецифические санитарные мероприятия включают прежде всего
работу в очаге туберкулезной инфекции.
Специфическая профилактика туберкулеза.
К специфической профилактике туберкулеза относится вацинация БЦЖ.
Проведение вакцинации основывается на Приказе МЗ № 109 от 21.03.2003г «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только
зарегистрированным в РФ препаратами – вакциной туберкулезной (БЦЖ)
сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М)
сухой для щадящей первичной иммунизации.
Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5 % растворе глутамината натрия. Пористая масса, порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета, гигроскопична.
Прививочная доза БЦЖ содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя,
БЦЖ-М – 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.
Форма выпуска – в ампулах – БЦЖ по 0,5 мг (10 доз) и 1 мг (20 доз),
БЦЖ-М – по 0,5 мг (20 доз).
Хранение при температуре + 5−8° С 2 года для БЦЖ, 1 год для БЦЖ-М.
Биологические и иммунологические свойства.
Штамм БЦЖ – это ослабленные в своей вирулентности микобактерии бычьего типа, сохранившиеиммуногенные свойства.
Способы применения и дозировки.
Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3−7 день жизни.
Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие
отрицательную реакцию на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л.
Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Инфицированные туберкулезными микобактериями дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые
туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с плотно пригнанными
поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безыгольныеинъекторы.
После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в
дезинфицирующем растворе (5 % хлорамине), затем централизованно
уничтожают.
Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением
стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине.
Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь
посторонних примесей.
Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с 20-дозной
вакциной переносят стерильным шприцем вместимостью 2,0 мл с длинной иглой, 2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, а в ампулу с 10-дозной вакциной – 1 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.
Вакцина должна полностью раствориться в течение 1 минуты после 2−3-кратного встряхивания.
Не допускается выпадение осадка или образование хлопьев,
не разбивающихся при встряхивании.
Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия
солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять
сразу после разведения.
Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 минут, автоклавированием при 126° С 30 мин. или погружением в дезинфицирующий раствор (5 % раствор хлорамина) на 60 минут.
Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной
вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под
нужную градуировку – 0,1 мл.
Перед каждым набором вакцина должна обязательно аккуратно перемешиваться с помощью шприца 2−3 раза.
Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.
Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и
средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл).
При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7−9 мм, исчезающая обычно через 15−20 мин.
Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может
образоваться холодный абсцесс.
Реакция на введение. На месте внутрикожного введения вакцины
БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы, иногда пустулы, размером 5−10 мм в диаметре.
У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется
через 4−6 недель.
У ревакцинированных местная реакция развивается
через 1−2 недели, чаще в виде пустулы.
Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.
Реакция подвергается обратному развитию через 2−4 мес.,
иногда и более (до 6 мес.).
У 90−95 % вакцинированных на месте прививки должен
образоваться поверхностный рубчик 5−10 мм в диаметре.
Противопоказания к вакцинации:
— Недоношенность 2−4 степени (при массе тела при рождении менее
2500 г.)
— Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях
хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-
септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных
среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной
системы с выраженной неврологической симптоматикой,
генерализованные кожные поражения и т. п.) до исчезновения
клинических проявлений заболевания.
— Иммунодефицитное состояние (первичное).
— Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.
— ВИЧ-инфекция у матери.
При правильном определении противопоказаний должно быть
вакцинировано 94−96 % новорожденных.
Противопоказания к ревакцинации:
-Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения
хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку
проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления
ремиссии.
-Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.
-Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.
-Положительная и сомнительная реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л.
-Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ
(келоидный рубец, лимфаденит и др.).
-При контакте с инфекционными больными в семье, детском
учреждении и т. д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты
под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или
снятия противопоказаний.
В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.
Дети, не вакцинированные в период новорожденности, после
ликвидации противопоказаний получают вакцину БЦЖ-М.
Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулин-отрицательных. Вакцину БЦЖ-М используют также для недоношенных новорожденных с массой тела от 2000 г до 2500 г.
Другие профилактические прививки могут быть проведены с
интервалом не менее 1 месяца до и после прививки БЦЖ.
Качество прививок БЦЖ оценивается по формированию
прививочных рубчиков и их размерам. Высокий удельный вес детей без
рубчиков или с рубчиками менее 4мм в диаметре – признак
неудовлетворительного качества прививок.
Основные причины такой ситуации:
– неправильное хранение вакцины;
– использование вакцины с истекшим сроком годности;
– введение неполной дозы вакцины.
Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М.
Осложнения встречаются редко − 0,03 % случаев в РФ, преимущественно местные.
Осложнения делят на четыре категории:
1-я категория – локальные кожные поражения (подкожные
инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;
основная причина осложнений 1 категории – нарушение техники прививок
(подкожное введение вместо внутрикожного).
2-я категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ –
инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);
3-я категория – диссеминированная БЦЖ – инфекция,
генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците;
4-я категория – пост БЦЖ – синдром проявления заболевания,
возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом,
аллергического характера: узловатая эритема, кальцевидная гранулема,
сыпи, келоидный рубец и др.
Организация проведения прививок БЦЖ:
Прививки проводит специально обученная фтизиатром медицинская
сестра (фельдшер), имеющая справку-допуск. Справка действительна в
течение года. В медицинской карте врачом в день вакцинации
(ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием
результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины.
Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной.
Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра
должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению
вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка об иммунизации и местной реакции на прививку.
Проведение прививок на дому разрешают в исключительных случаях
решением комиссии, о чем должна быть сделана запись в медицинской
карте, и проводят в присутствии врача.
Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми и
подростками проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети.
Через 1, 3, 6, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации проверяется размер и характер местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т. д.).
Эти сведения должны быть зарегистрированы:
у посещающих детские учреждения детей и подростков – в учетных
формах № 063/у и № 026/у;
у неорганизованных детей – в учетной форме № 063/у и в истории
развития ребенка (форма № 112).
Сведения о характере и размере осложнений после ведения вакцины
БЦЖ и БЦЖ-М фиксируют в учетных формах № 063/у; № 026/у
(например, «лимфаденит 2,0 х 2,0 см со свищем»).
Если причиной осложнений оказывается нарушение техники введения вакцины, применяют меры по их устранению.
Лечебно-профилактические учреждения направляют детей с
осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются и получают лечение.
На все случаи осложнений составляют специальную карту с точным
указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и
изготовителя, которую направляют в центр государственного санитарно- эпидемиологического надзора (района, города, области), контролирующий качество прививок.
эпидемиологического надзора, родильного дома, детской и общей
поликлиники, противотуберкулезного диспансера (в пределах района
и объема деятельности каждого учреждения).
Эффективность противотуберкулезных прививок заключается в
снижении заболеваемости туберкулезом детей в несколько раз, но не в
абсолютном предупреждении заболевания. Прививки предупреждают
развитие тяжелых, остро текущих форм туберкулеза: милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита и др.
У привитого заболевшего ребенка туберкулез протекает относительно доброкачественно и оставляет минимальные остаточные изменения.
В настоящее время отмечается снижение защитной роли вакцины
БЦЖ. Она признается недостаточно специфичной по отношению к m.
tuberculosis, так как получена из m. bovis.
К тому же со времени получения вакцины произошли некоторые изменения антигенных свойств вакцинного штамма.
Ставится задача получения нового препарата для противотуберкулезных прививок с учетом современного уровня знаний о строении генома МБТ.
В последнее время родители отказываются от вакцинации БЦЖ. По Ленинградской области отмечается уменьшение (на 5% к 2013г.) не привитых БЦЖ в 2014 году 1765 новорожденных (в 2011г- 1194, 2012г-1613, в 2013г- 1851) из-за медицинских отводов и отказа родителей.
Химиопрофилактика – введение противотуберкулезных препаратов
здоровым детям с целью предупреждения у них заболевания ТБ.
Химиопрофилактика делится на первичную и вторичную. Первичная
направлена на предупреждения инфицирования МБТ, вторичная – на
предупреждение перехода инфицирования в заболевание.
Показания к химиопрофилактике:
– контакт с больным открытой формой туберкулеза ;
– первичное инфицирование («вираж» туберкулиновой
чувствительности);
– гиперергическая реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ;
– нарастание туберкулиновой чувствительности (увеличение размеров
папулы при реакции Манту на 6 мм и более);
– неактивный самоизлеченный первичный туберкулез (впервые выявленный);
– большие остаточные изменения после излеченного тубекрулеза (первые 2 года);
– появление неблагоприятных условий при неактивном туберкулезе (ухудшение условий жизни, инфекционные заболевания и т. п.);
– иммунодепрессия, терапия при наличии инфицированности туберкулезом.
Методика проведения химиопрофилактики:
обычно применяется 1 препарат – изониазид в течение 3 месяцев. В некоторых случаях (например, при гиперпробах) химиопрофилактика проводится двумя противотуберкулезными препаратами до 6 месяцев. Важным условием химиопрофилактики является контроль за приемом препарата.
Целесообразно проводить химиопрофилактику в условиях
противотуберкулезного санатория или санаторного детского сада, что
обеспечивает не только контроль но и соблюдение гигиено-диетического режима.
Санитарная неспецифическая профилактика включает оздоровление очагов туберкулезной инфекции, санитарный и ветеринарный надзор.
Эпидемиологический очаг – место пребывания источника туберкулезной инфекции вместе с окружающими людьми и
обстановкой в пределах пространства и времени, в которых возможно
возникновение новых заражений. Прежде всего, это жилое помещение
больного. В настоящее время выделено понятие – территориальный очаг.
Территориальным очагом считается не только квартира, в которой
проживает больной туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, но и лестничная клетка, подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором.
Источник туберкулезной инфекции – больной активным туберкулезом.
Критерии опасности очага туберкулезной инфекции:
– локализация процесса (наиболее эпидемиологически опасен ТБ легких);
– выделение МБТ и его массивность (массивным считается
бактериовыделение, определяемое бактериоскопически в мазке
мокроты или посевом при сплошном росте, скудное − только посевом
при росте не более 20 колоний; условное или формальное − когда
больной фактически перестал выделять МБТ, но условно еще считается
бактериовыделителем);
больной без установленного бактериовыделения тоже представляет некоторую опасность для детей и подростков;
– лекарственная чувствительность, степень вирулентности МБТ;
– состав семьи: увеличивают опасность очага наличие в семье детей,
подростков, беременных женщин;
– жилищные условия;
– выполнение больным санитарно-гигиенических правил;
– лечение больного (адекватное лечение относительно быстро уменьшает опасность больного для окружающих).
Группировка очагов туберкулезной инфекции по степени
эпидемиологической опасности:
I – очаги наибольшего риска заражения – сформированы больными с
установленнымбактериовыделением при сочетании всех или части
неблагоприятных факторов;
II – очаги с меньшим риском заражения – при наличии таких же
больных, но без неблагоприятных факторов (социально-благополучные
очаги);
III – очаги минимального риска заражения – где проживают больные
безбактериовыделения, но с детьми или подростками; сюда же входят
очаги с больными, имеющими внеторакальную локализацию ТБ;
IV – потенциально опасные очаги – при наличии больного с
условнымбактериовыделением, без детей и подростков и не имеющего
отягощающих факторов;
V – очаги зоонозного происхождения (источник инфекции − больное
животное).
Работу по оздоровлению очага осуществляют участковый фтизиатр,
его патронажная медсестра, эпидемиолог.
Оздоровление очага включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение заражения и заболевания ТБ членов семьи и других совместно проживающих лиц.
Обязательным и очень важным элементом этого комплекса является
изоляция детей и подростков от бактериовыделителей путем
госпитализации больных, их лечения или помещения детей и подростков в детские и подростковые оздоровительные учреждения (санатории, сады, лесные школы и т. п.).
Первостепенное значение имеет изоляция новорожденного от больного активным туберкулезом по меньшей мере на срок
выработкипоствакцинного иммунитета (2 мес.).
Женщине, больной туберкулезом , запрещается грудное вскармливание младенца.
При наличии сведений о туберкулезе у матери ребенок изолируется сразу же после рождения и вакцинируется БЦЖ.
Если туберкулез диагностирован у женщины после
родов (как чаще всего бывает) и она до этого уже была в контакте с
ребенком, то вакцинация не проводится, а ребенку назначается
химиопрофилактика. Через 2 месяца ребенку проводится проба Манту.
При отрицательной реакции осуществляется вакцинация. При
положительной реакции продолжается химиопрофилактика до 6 месяцев.
Для предупреждения заражения новорожденного от неизвестного
(невыявленного) больного в семье все ее члены с 15-летнего возраста
должны быть обследованы флюорографически за 6 месяцев до родов и
после родов, перед выпиской матери с ребенком из роддома.
Все, находящиеся в постоянном контакте с бактериовыделителем
(члены семьи, прежде всего), берутся на учет противотуберкулезного
диспансера и периодически обследуются на туберкулез : дети – 4 раза, взрослые – 2 раза в год.
Квартирные контакты обследуются 1 раз в год.
Контактным 2 раза в год (обычно весной и осенью) проводится химиопрофилактика.
С больным и членами семьи проводится санитарно-просветительная работа о соблюдении санитарно-гигиенических правил. Особое внимание при этом уделяется предупреждению тесного контакта больного с детьми и подростками.
В очагах тубинфекции проводят текущую и заключительную дезинфекцию.
Текущая дезинфекция проводится ежедневно самим больным и членами его семьи под контролем фтизиатра и эпидемиолога. Она заключается в обеззараживании мокроты, посуды, белья, одежды больного, жилого помещения, предметов обихода. Детские
игрушки ежедневно моют 2 % раствором соды, мягкие игрушки
изымаются из употребления.
Заключительная дезинфекция включает в себя тщательную
обработку всего помещения квартиры, инвентаря с использованием
камерной дезинфекции.
Осуществляют ее дезстанции Госсанэпиднадзора
по заявке противотуберкулезного диспансера.
Показания к заключительной дезинфекции – выбытие больного из очага на месяц и более (госпитализация, смена квартиры, смерть и др.).
Одним из направлений профилактики туберкулеза является недопущение к некоторым видам работы больных активным туберкулезом.
Это работники детских учреждений, аптек и фармацевтических заводов и фабрик, водопроводных станций, предприятий детских игрушек, пищевой промышленности и общественного питания, предприятий по культурно-бытовому обслуживанию населения.
Профилактика — основное направление в борьбе с туберкулезом.
Цель профилактических мероприятий – предупредить заражение и заболевание туберкулезом.
«Фунт профилактики равен пуду лечения» — эта крылатая фраза принадлежит русскому хирургу Н.И.Пирогову.
